Encuentre un Medicamento

El formulario es una lista de medicamentos que pagará Citizens Choice Healthplan HMO durante el año de beneficios cubiertos. El programa Medicare nos permite hacer cambios a nuestra lista del formulario de medicamentos recetados en cualquier momento durante el año calendario. Un cambio a nuestro formulario de medicamentos puede afectar qué medicamentos están cubiertos, el co-pago del miembro, y el límite de uso. Si usted tiene alguna pregunta sobre el formulario, por favor llame al Departamento de Membresía al 1-877-399-CCHP (2247) o TTY/TDD 1-866-516-9366. Nuestro formulario fue desarrollado por el Comité Terapéutico de CVS Caremark para garantizar que los medicamentos incluidos son seguros, efectivos, aprobados por la FDA y apropiados. Este comité está compuesto por médicos y farmacéutas.

Citizens Choice Healthplan HMO cubre ambos; los medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Los medicamentos genéricos tienen la misma fórmula de ingrediente activo que un medicamento de marca. Los medicamentos genéricos usualmente cuestan menos que los medicamentos de marca y están certificados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en Inglés) de ser igual de seguros y efectivos que los medicamentos de marca.

Todos los medicamentos del formulario en el Nivel 1 están cubiertos en el intervalo de cobertura de sus beneficios de la Parte D. Utilice la búsqueda para determinar si un medicamento está cubierto bajo el beneficio farmacéutico de Citizens Choice Healthplan HMO.

Ayuda con el pago de medicamentos recetados:

Los miembros con ingresos y recursos limitados y que necesitan ayuda para pagar por sus medicamentos recetados pueden llegar a recibir ayuda adicional a través del programa de Subsidios para Bajos Ingresos de Medicare Parte D. Por favor, llame al Departamento de Membresía al 1-877-399-CCHP (2247) o TTY/TDD 1-866-516-9366 para obtener más información.

La siguiente tabla de beneficios contiene información sobre sus co-pagos del formulario. Para más información llame al Departamento de Membresía al 1-877-399-CCHP (2247) o TTY/TDD 1-866-516-9366:

Niveles de Medicamentos

Farmacia de venta al por menor de la red (suministro de 30 días)
Farmacia de venta al por menor de la red (suministro de 90 días)
Farmacia de pedidos por correo (suministro de 90 días)
Farmacia de venta al por menor fuera de la red (suministro de 20 días)

Costos del formulario 2012
	Farmacia de venta al por menor de la red (suministro de 30 días)	Farmacia de venta al por menor de la red (suministro de 90 días)	Farmacia de pedidos por correo (suministro de 90 días)	Farmacia de venta al por menor fuera de la red (suministro de 20 días)
Nivel 1 (Genéricos)	$0	$0	$0	$0
Nivel 2 (de Marca Preferida)	$15	$45	$30	$15
Nivel 3 (de Marca No-Preferida)	$60	$180	$120	$60
Nivel 4 (Medicamentos Inyectables)	33%	33%	33%	33%
Nivel 5 (Medicamentos Especializados)	33%	33%	33%	33%

Encuentre un medicamento 2012
Formulario de Medicamentos Completo 2012

Un Plan de Salud HMO con un contrato con Medicare. La información de beneficios proporcionada aquí es un breve resumen, no es una descripción completa de los beneficios disponibles. Para más información llame al plan. Co-pagos/co-seguros pueden cambiar el 1 de enero, 2013. Debe continuar pagando la Parte B de Medicare. Pueden aplicar limitaciones, co-pagos y restricciones. Es posible que pueda obtener ayuda adicional para pagar sus primas y costos de medicamentos recetados. Para ver si usted califica para ayuda adicional, llame al: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, 24 horas al día, 7 días a la semana; la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213 de 7 am a 7 pm, lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o llamar a su oficina estatal de Medicaid.

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